Ataksi – Telenjiektazi

(Riboldi GM, Samanta D, Asuncion RMD, ve diğerleri. Ataksi-Telenjiektazi. [6 Mart 2024’te güncellendi]. İçinde: StatPearls [İnternet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Ocak-. Şu adresten ulaşılabilir: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519542/)

Son Güncelleme: 6 Mart 2024 .

Giriş

Ataksi – telenjiektazi (AT), erken çocukluk döneminde başlayan ve otozomal resesif kalıtımla karakterize, nadir görülen bir nörodejeneratif ataksi sendromudur. Bu durum, 11q22-23 kromozomunda yer alan ve nörolojik ve sistemik belirtilere neden olan ataksi telanjiektazi ( ATM ) genindeki mutasyonlardan kaynaklanır. Klinik olarak AT, serebellar ataksi ve okülokütanöz bölgede telenjiektazilerin gelişimi ile ortaya çıkar. Etkilenen çocuklar oturmaya ve yürümeye başladıkça, ataksi belirginleşir.

AT ile ilişkili nörolojik semptomlar arasında dizartri, okülomotor apraksi, ekstrapiramidal semptomlar, aksonal nöropati ve bilişsel bozulma yer alır. Nörolojik alanın ötesinde, AT’li bireyler immünolojik ve endokrin anormalliklerle karşılaşabilir ve neoplastik hastalık riskinde artış yaşayabilir. Erken çocukluk nörolojik semptomların ortaya çıkması için kritik bir dönemdir ve ataksi birincil gözlemlenebilir işarettir.

Etiyoloji

AT, serin/treonin protein kinazı kodlayan ATM genindeki mutasyonların neden olduğu otozomal resesif bir primer immün yetmezlik (PID) hastalığıdır; ATM geni 11q22-23 kromozomunda bulunur. Mutasyona uğramış ATM geni, çift sarmallı DNA’daki kırılmaların anormal şekilde onarılmasına neden olur. Bu kusur nedeniyle iyonlaştırıcı radyasyon ve alkilleyici ajanlar gibi çeşitli patojenik tetikleyicilere karşı hücre yanıtı bozulur. Bunun sonucunda beyincik gibi duyarlı dokularda hücre ölümü meydana gelir ve malign proliferasyon ortaya çıkar.

AT’de klinik belirtiler arasında ilerleyici serebellar dejenerasyon, okulokutanöz ve diğer telanjiektaziler, değişken immün yetmezlik, radyasyon duyarlılığı, genom veya kromozomal instabilite, kanser yatkınlığı, kronik akciğer hastalığı, segmental erken yaşlanma ve endokrin anormallikleri yer alır. Son araştırmalarda erken yaşlanmanın bu hastalığın önemli bir nedeni olduğu vurgulanmaktadır.

 

AT, fenotipik heterojeniteye sahip konjenital bir hastalıktır ve semptomların şiddeti, altta yatan otozomal resesif mutasyonların ciddiyetine göre değişmektedir. Son literatür AT’yi Bloom sendromu (BS), Fanconi anemisi (FA) ve Nijmegen kırılma sendromu (NBS) ile birlikte kromozomal instabilite sendromlarını gösteren dört durumdan biri olarak tanımlamaktadır. Bu sendromlar, kendiliğinden veya DNA’ya zarar veren ajanlara yanıt olarak kromozomal instabilite ve kırılmaya bağlı bir grup kalıtsal bozukluğu oluşturur. Bu sendromların doğal seyri önemlidir çünkü her biri çeşitli immün yetmezlikler, bulaşıcı hastalıklar ve spesifik malignite türlerinin gelişme riski ile ilişkilendirilmiştir. Komplikasyonları önlemek için erken müdahale, etkilenen DNA onarım yollarının rollerinin daha derinlemesine anlaşılmasına dayanır.

Epidemiyoloji

AT’nin küresel prevalansının 40.000’de 1 ve 100.000 canlı doğumda 1 olduğu tahmin edilmektedir. Bazı popülasyonlarda hastalık 1:300.000 kadar nadirdir. Erkekler ve kadınlar AT’den eşit derecede etkilenir. AT, Friedreich ataksisinden sonra, ilerleyici ataksi ve okülomotor apraksi olarak kendini gösteren, serebellumun çocuklukta başlayan ikinci en sık görülen nörodejeneratif bozukluğudur ve sıklıkla ekstrapiramidal hareket bozuklukları ile ilişkilidir. Ancak AT, ilk on yılda başlayan en sık görülen genetik ataksidir.

Patofizyoloji

ATM genindeki mutasyonlar AT’den sorumludur. ATM geninin nonsense, çerçeve kayması, missense ve ekleme-silme mutasyonları tarif edilmiştir. Çoğu durumda mutasyonlar kesik ve dolayısıyla işlevsiz bir protein ürününe yol açar. Bileşik heterozigot mutasyonlar nadir değildir.

Telenjiektazi oluşumunun altında yatan mekanizma halen bilinmemektedir. Bu durum kan damarlarının genişlemesine neden olur ve bozukluğun patognomonik özelliklerinden biridir.

Geri dönüşümsüz serebellar ataksi, seçici serebellar Purkinje nöronal dejenerasyonuna bağlı olarak AT’de sıklıkla ilk sonuçtur. Son incelemeler, beyindeki diğer tüm hücre tipleri ATM işlevindeki aynı kusurlardan etkilendiğinde serebellar Purkinje nöronlarının nasıl seçici olarak savunmasız hale geldiğini açıkladı.

 

Yakın zamanda yapılan başka bir inceleme de ATM’nin serebellar patolojideki rolünü tanımladı. Bulgular şunları içeriyordu:

ATM, homeostatik bir redoks durumunu korumaya odaklanarak, DNA hasarı tepki devrelerindeki yerleşik nükleer fonksiyonlarının yanı sıra, hücresel homeostazda kritik olan farklı sitoplazmik ve mitokondriyal süreçlerde işlev görür.

ATM, serebellar granül nöronları, astrositler ve mikroglial hücreler gibi farklı türdeki nöronal ve glial hücrelerde işlev görür.

ATM birçok farklı moleküler mekanizmaya dahil olur.  Genin protein ürünü, hücresel DNA onarımı, hücre döngüsü kontrolü ve oksidatif hasar, iyonlaştırıcı radyasyon ve alkilleyici ajanlar gibi dış tetikleyicilere hücresel yanıt için gereklidir. Proteinin kendisi, toksik etkilere karşı hücresel koruma için önemli yollarda yer alan çeşitli aşağı yöndeki hedefleri etkileyen bir serin/treonin kinazdır. ATM proteininin fonksiyon kaybı, onarılmayan çift sarmallı DNA kırılmalarına bağlı olarak anormal hücresel çoğalmaya neden olur ve bu da kanser riskinin artmasına ve radyosensitivitenin artmasına neden olur. Ayrıca hücre döngüsü kontrolünün bozulması, AT’li hastalarda gonadal disgenezi gibi malformasyonlara neden olabilir. Ayrıca ATM, immünoglobülin üretimi ve lenfoid hücrenin hayatta kalması için gereklidir. Bu,  ATM mutasyonlarının neden daha yüksek lenfatik sistem tümörleri ve otoimmün belirtiler riskinden sorumlu olduğunu açıklıyor.

Son çalışmalar, AT patogenezinin, ATM’nin DNA hasarı tepki yolundaki rolüyle sınırlı olmadığını ve genin, başta hematopoietik hücreler ve nöronlarda olmak üzere başka işlevlere sahip olduğunu göstermiştir. Benzer şekilde, hücrelerde ATM,  DNA hasarıyla başa çıkmak için yalnızca çekirdekle ilgili değildir, aynı zamanda sitoplazmadaki diğer organellerle de ilişkilidir, bu da ATM’nin koruyucu bir role sahip olabileceğini düşündürmektedir.  ATM, mitokondri ve peroksizomlar gibi organellerin fonksiyonlarını ayarlar ve ATM ayrıca anjiyogenez ve glikoz metabolizmalarını da düzenler.

Son çalışmalarda otofaji ATM’nin bir fonksiyonu olarak tanımlandı. Bulgular, ATM ekspresyonunun siRNA aracılığıyla baskılanmasının,   otolizozom oluşumu aşamasında otofajik akışı inhibe ettiğini ve otofajiyi indükleyen koşullarda hücre ölümünü tetiklediğini gösterdi. Bu nedenle otolizozom oluşumunda ATM’nin katılımı ve ATM inhibitörleri kanser tedavisinde düşünülebilir. ATM’nin genel otofaji, mitofaji, peksofaji, agrefaji ve ATM’nin bir aktivatörü olarak oksidatif stres arasındaki rolü ve bu süreçlerin birincil düzenleyicisi olarak olası rolü de bu çalışmalarda tartışılmıştır.

 

Başka bir çalışma,  ATM’nin demir biyoyararlılığını, hücre içi biyoaktif demir tarafından katalize edilen lipid peroksitlerin öldürücü birikimi tarafından yönlendirilen programlanmış hücre ölümünün yeni tanımlanan formu olan ferritinofaji ve ferroptoz yoluyla düzenlediğini tespit etti. Bu durum tedaviye dirençli diğer kanserlere karşı terapötik tasarım açısından büyük umut vaat etmektedir

Histopatoloji

AT’nin otopsi vakaları çoğunlukla serebellar kortekste dejenerasyonu rapor eder. Purkinje hücreleri ve granüler hücreler özellikle etkilenir. AT ilerledikçe beynin diğer bölümlerinin (özellikle beyin sapının) ve omuriliğin arka ve ön boynuzlarının dejenerasyonu gelişir.

Tarihçe

AT, hastalığın doğal seyri boyunca değişen şiddette klinik özelliklere sahip karmaşık bir hastalıktır.

AT’nin klasik formu yaşamın ilk on yılının başlarında ortaya çıkar. Nörolojik semptomlar genellikle erken çocukluk döneminde çocukların oturmaya veya yürümeye başladıkları dönemde ortaya çıkar. Genellikle ataksi, küçük çocuklar otururken gövdenin dengesizliği veya yürürken dengesiz bir yürüyüşle habercisi olan ilk göze çarpan işarettir.

Telenjiektaziler hemen hemen tüm vakalarda mevcuttur. Oküler telanjiektaziler AT için patognomoniktir ve genellikle 6 yaşından sonra ortaya çıkar, ancak daha hafif varyantlarda minimal düzeyde olabilir veya hatta hiç olmayabilir. Oküler telanjiektaziler esas olarak konjonktivada ve güneşe maruz kalan bölgelerde (yüz ve kulaklar gibi) meydana gelir. Telenjiektaziler beyinde ve mesanede de bulunabilir, ancak genellikle ilerlemezler veya kanamaya eğilimlidirler. İlerleyen yaşla birlikte deri ve iç organlarda telenjiektaziler gelişebilir. Erken yaşlanma, kutanöz atrofi, pigmentasyon değişiklikleri (örn., Café-au-lait makülleri ve vitiligoyu andıran hipopigmente maküller), melanositik nevüsler, döküntüler ve deride hipertrikoz rapor edilmiştir.

 

AT ilerledikçe dizartri ve okülomotor apraksi gelişebilir, görme ve okuma becerilerini etkileyebilir ve etkilenen çocuklar için erken okul yıllarında zorluk yaratabilir. Nistagmus, sakkadik intrüzyonlar ve hipometrik seğirmeler meydana gelebilir. Bazal gangliyon tutulumu yaygındır ve genellikle titreme, parkinsonizm, kore, distoni ve miyoklonus ile kendini gösterir. Aksonal polinöropati – genellikle subklinik – yaşamın ilk yılında ortaya çıkar.

Hafif ila orta dereceli bilişsel bozukluk rapor edilmiştir ve dil, hafıza ve yürütme işlevi gibi farklı bilişsel alanları etkileyebilir. AT’de bilişsel semptomlar değişkendir ve sıklıkla geniş bir şiddet yelpazesine sahiptir. Son araştırmalar aynı zamanda serebellar bilişsel duygusal sendromun (CCAS) yürütücü işlevlerde bozulma, görsel algısal yeteneklerle ilgili hatalar ve anksiyete ve depresyon gibi duygusal bozukluklar klinik belirtiler bildirmiştir. Hastalarda ayrıca dislali ve artikülasyonda bozulmalar vardır.

Klasik AT’li hastalar daha küçük olma eğilimindedir ve sıklıkla rahimde başlayan ve daha sonra aralıksız devam eden boy ve kilo kaybı yaşarlar. Çocuklar genç yaşta iyi büyüyor gibi görünseler bile, bocalama erkenden başlar ve kalıcı hale gelir. AT’de büyüme hormonu eksikliği yaygındır ve boy kısalığı, büyümede yetersizlik ve gonadal yetmezlik ile sonuçlanarak kısırlığa neden olur.

AT hastalarında genellikle vakaların yaklaşık üçte ikisini etkileyen immünoglobulin, antikor eksiklikleri ve lenfopeni gibi immünolojik anormallikler vardır. Genellikle hastalar düşük IgA ve IgG düzeyleri, değişken IgM ve düşük toplam CD4 hücre sayısıyla başvururlar. Üstelik AT’li bireylerin kanserlere, özellikle de lenfoid kökenli kanserlere yatkınlığı yüksektir. Akciğer hastalığı ve beslenme, yutma ve beslenmeyle ilgili sorunlar tipiktir ve ayrıca dermatolojik ve endokrin bulgular da olabilir. Sık görülen enfeksiyonlar, özellikle ciddi sinopulmoner enfeksiyonlar, otoimmün ve kronik inflamatuvar hastalıkların yanı sıra immün yetmezliğe işaret edebilir.  AT hastaları, özellikle düşük IgA ve yüksek IgM titrelerinin yanı sıra yüksek CD8+ sayımlarının olduğu durumlarda semptomatik viral enfeksiyonlara yatkındır. Otoimmün eksiklik genellikle ilerlemez.

AT’li hastaların yaklaşık %25 ila %30’unda, yaşamın erken dönemlerinde ortaya çıkan, çoğunlukla lösemi ve lenfoma olmak üzere neoplastik hastalık gelişecektir. Daha sonra meme ve yumurtalık kanseri, melanom, mide ve karaciğer kanseri gibi tümörler ortaya çıkabilir. Tümörler aynı zamanda şiddetli radyosensitivite ile ilişkilendirilebilir. Özellikle x-ışını ve gama-ışını radyasyonunun, ancak ultraviyole radyasyonun değil, AT’li hastalarda zararlı olduğu ve bundan kaçınılması gerektiği rapor edilmiştir.

İnsülin direnci, diyabet, hiperkolesterolemi ve steatoz, özellikle hastalığın ilerleyen dönemlerinde ortaya çıkabilir. Endokrin anormallikleri kadınlarda daha sık görülür. Mikrosefali de rapor edilmiştir.

 

Varyant Formları

AT varyantı, bir miktar ATM kinaz aktivitesinin korunmasına izin veren mutasyonlardan kaynaklanır.  Bazı yazarlar AT’nin yetişkinlerde başlayan, çok daha hafif bir fenotiple karakterize edilen, yaşamın ilerleyen dönemlerinde ortaya çıkan ve yavaş ilerleyen bir formunu bildirmiştir. Birinci veya ikinci on yılda hala mevcut olan ancak daha olumlu bir ilerleme seyrine sahip olan bir ara fenotip de rapor edilmiştir. Daha hafif fenotipler sıklıkla distoni ile ilişkilidir.

Ataksi – Telenjiektazi – Benzeri Fenotipler

NBS1 veya MRE11’deki mutasyonlar AT’ye benzeyen hastalıklarla ilişkilendirilmiştir. NBS1 geninin mutasyonundan kaynaklanan Nijmegen kırılma sendromu, artan kanser riski, mikrosefali ve tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları ve zihinsel engelliliğin sendromik özellikleriyle karakterizedir. Ataksi ve telenjiektazi mevcut değildir.

MRE11 genindeki genetik mutasyonlar ataksi – telenjiektazi benzeri bozukluk 1’e (ATLD1) neden olur. ATLD1 ilerleyici ataksi, okülomotor apraksi ve dizartri ile ortaya çıkabilir ancak telanjiektaziler olmadan ortaya çıkabilir. Ayrıca, başlangıç ​​yaşı AT’ye göre genellikle gecikmektedir ve periferik kandaki immünoglobulin düzeyi tipik olarak normaldir.

Değerlendirme

Hastalığın nadir görülmesi nedeniyle AT tanısı zor olabilir. Tanı genellikle klinik tabloya ve nörogörüntüleme, laboratuvar testleri ve genetik bulgulara dayanır.

Klinik tablo

Ataksinin yaşamın ilk on yılında erken başlaması ve okülomotor apraksi, klasik AT olasılığını akla getirir ve eğer varsa tanı algoritmasına odaklanmaya yardımcı olur. Tümörlerin eş zamanlı varlığı AT şüphesini arttırabilir. Diğer nörolojik belirtiler gibi diğer semptomların ve immünolojik, pulmoner ve endokrinolojik sistemlerin tutulumu tanının aydınlatılmasına yardımcı olabilir.

Telanjiektaziler

Telenjiektaziler neredeyse tüm AT hastalarında mevcuttur ve doğru tanıyı koymak için neredeyse patognomonik bir işareti temsil eder. Ancak telanjiektazilerin tanınması her zaman kolay değildir. Üstelik alışılmadık yerlerde ortaya çıkabilirler ve dikkatli bir şekilde aranmazlarsa fark edilmeyebilirler.

Nöro-görüntüleme

Çoğunlukla vermisi kapsayan serebellar atrofi AT’nin temel radyolojik özelliğidir. Beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRI), bu bulgular için mevcut en iyi görüntüleme yöntemidir. Serebellar atrofi yaşla birlikte daha belirgin hale gelir ve erken dönemde ortadan kaybolabilir. Yaşlı hastalarda beyaz madde anormallikleri de rapor edilmiştir.

Ultrason ve Manyetik Rezonans Görüntüleme

Modern ultrason ve MRI güvenli ve etkilidir ve bu yöntemler artık sendromik doğuştan bağışıklık hatası ve AT dahil DNA dengesizliği sendromları olan çocukların izlenmesinde avantajlı tanısal görüntüleme araçları olarak önerilmektedir.

• Hepatosplenomegali
• Hodgkin dışı lenfomaya karşılık gelen ilerleyici mezenterik, visseral ve paraaortik lenfadenopatiyle birlikte karaciğer ve dalakta fokal değişiklikler
• Plevral efüzyon, mediastinal kitleler ve bronşektazinin eşlik ettiği interstisyel-alveoler sendromla ilişkili çoklu subplevral pulmoner konsolidasyonlar ve B çizgisi artefaktları

Laboratuvar testleri

Alfa-fetoproteinin yükselmesi, bu duruma özel olmasa da, AT’nin karakteristik bir özelliğidir. Kan testleri ayrıca toplam IgG ve IgA miktarında ve değişken IgM seviyelerinde bir azalmanın yanı sıra B hücresi ve T hücresi sayılarında azalma da gösterebilir.

Genetik test

AT’nin kesin tanısı ATM geninin homozigot veya bileşik heterozigot mutasyonunun saptanmasıyla belirlenir. Hedeflenen gen dizilimi, ataksi panelleri veya tam ekzom diziliminin yapılabilir. Yeni bir gen varyantı durumunda, tespit edilen mutasyonun ATM protein ürününün seviyelerinde önemli bir azalmaya neden olup olmadığını doğrulamak için ATM proteininin immünoblotlanması gerçekleştirilebilir.

Kinaz aktivitelerinden dolayı ATM proteini, hücre döngüsünün durdurulması, apoptoz ve yaşlanma aracılarına yönelik DNA hasarının yükselticisi, sensörü ve sinyal dönüştürücüsü olarak görev yapabilir. Yakın zamanda yapılan bir araştırma, klasik AT’nin, ATM kinaz aktivitesinin tamamen yokluğu olan homozigot ATM mutasyonlarıyla ilişkili olduğunu gözlemledi; kesme ve anlamsız mutasyonlar, fonksiyon kaybı mutasyonu, konservatif olmayan ikameler, çerçeve kaymaları ve silmelerin tümü mümkündür. Bu arada AT varyantında protein fonksiyon kaybı tam değildir ve bir miktar artık kinaz aktivitesine izin verir.

Tedavi / Yönetim

Bu incelemenin yapıldığı tarih itibariyle AT’nin tedavisi yoktur. AT klinik belirtilerinin çokluğu, ortaya çıktıklarında belirli semptomları ele almak ve komplikasyonları en aza indirmek veya önlemek için sürekli gözetim sağlamak üzere bir ekibin katılımını gerektirir.

Nörolojik Belirtiler

Ataksi ve diğer nörolojik bulgular hastaların günlük yaşamını ciddi şekilde etkileyebilir. Fizik tedavi ve ihtiyaç duyulabilecek olası yardımlar için düzenli değerlendirme hayati öneme sahiptir. Bu değerlendirmelerin ana hedeflerinden biri düşme gibi komplikasyonları önlemek olmalıdır. Çocuklar genellikle motor ve bilişsel bozukluklar nedeniyle okulda desteğe ihtiyaç duyarlar.

Son çalışmalar, bir amino asidin değiştirilmiş bir formu olan asetil-DL-lösin’i (ADLL) AT için olası bir tedavi olarak araştırdı ve ataksi , oküler stabilite ve yaşam kalitesinde (fiziksel, duygusal, sosyal ve okula dayalı) iyileşme bildirdi. AT hastaları arasında fonksiyonlar. Ancak ADLL ile ilgili tüm çalışmalar olumlu sonuçlar bildirmemiştir.

Yakın zamanda yayınlanan bir vaka raporunda bir AT hastasının konuşma terapisinin yanı sıra amantadin ve klonazepam ile destekleyici tedavi aldığı belirtildi. Yine de AT için hedefe yönelik, hastalık değiştirici tedavi olmaksızın prognoz kötü kaldı.

Kanser ve Radyosensitivite

Meme ve yumurtalık kanserine yönelik titiz gözetim hayat kurtarıcı olabilir. Hematolojik tümörler önlenemez ancak düzenli takip erken tanıyı kolaylaştırır. AT hastalarında tümörler ortaya çıktığında, onkolojik bakımları bir istisna dışında standart, kansere özgü protokolleri takip etmelidir: iyonlaştırıcı radyasyon ve bazı kemoterapötik ajanlar, AT hücre duyarlılığındaki artış nedeniyle dikkatli izleme gerektirir.

İmmünolojik Hastalık

Tekrarlayan enfeksiyonların tedavisi ve gerektiğinde profilaktik antibiyotik uygulanması, AT’li hastalarda yaşam beklentisini uzatabilir. Bu hastalar için intravenöz immünoglobulin iyi bir seçenek olarak kabul edilmiştir. AT’li hastalarda inaktive aşılar komplikasyonlarla ilişkili olmasa da canlı aşılar, özellikle düşük T hücre sayısı olanlarda kontrendike olabilir.

AT ile nikotinamid ribozid tedavisine ilişkin çalışmalar, ataksi skorlarında ve immünoglobulin düzeylerinde iyileşme gösterdi. Antibiyotik kullanımı ve enfeksiyon nedeniyle sık hastaneye yatışlar %90’dan fazla azaldı. Kandaki immünolojik parametreler değişmeden kaldı. Hiçbir olumsuz etki meydana gelmedi. Son zamanlarda yapılan bir çalışma, erken tedavinin daha da iyi sonuçlara yol açacağını öne sürdü ve yan etkilerin olmaması göz önüne alındığında, AT hastalarında nikotinamid ribozid kullanımı teşvik edildi.

Anestezi veya ameliyat durumunda restriktif akciğer hastalığına bağlı komplikasyonlar her zaman dikkate alınmalıdır.  Solunum fonksiyonunun yeterli takibi ve tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonlarının önlenmesi ile pulmoner komplikasyonlar önlenebilir.

Gelecekteki Tedaviler

ATM protein fonksiyonunu etkileyebilen antioksidanlar, antisens morfolino oligonükleotidler, aminoglikozid antibiyotikler ve tümör oluşumunu ele almak için ATM genini hedef alan farklı küçük moleküller test edilmiştir. Bu yeni terapötik yaklaşımların çoğu hala araştırılmaktadır. Deksametazon tedavisinin etkinliğini, hastaların deksametazonla yüklenmiş otolog kırmızı kan hücreleri (ATTeST çalışması) gibi yenilikçi dağıtım yolları yoluyla test etmek için terapötik çalışmalar devam etmektedir. Son çalışmalar ayrıca çok düşük glukokortikoid dozlarının AT’li bazı hastalarda AT nörolojik semptomatolojisini iyileştirmeye yardımcı olabileceğini düşündürmektedir. Ayrıca, kısa süreli betametazon tedavisinin ataksi telanjiektazisi olan hastalara geçici olarak fayda sağladığı görülmektedir; ancak tüm vakalarda geçici adrenal fonksiyon bozukluğunun olumsuz etkisi gözlendiğinden, uzun vadeli faydalar ve riskler dikkatle değerlendirilmelidir.

Ayırıcı tanı

Daha önce belirtildiği gibi, AT’nin hem varyant formları hem de attenüe formları vardır; bunlar, fenotipik olarak AT’ye benzeyen ancak altta yatan farklı moleküler genetiğe sahip durumlardır.

AT’nin ayırıcı tanısında dikkate alınması gereken ana hastalık kategorileri şunlardır:

 

Ataksinin Resesif Formları

Ailede akraba evliliği durumlarında otozomal resesif bozukluklara daha sık rastlanır. Bu bozukluklar genellikle erken dönemde ortaya çıkar ve yalnızca proband etkilenir. Otozomal resesif ataksi listesi oldukça geniştir ve bu bozuklukların görülme sıklığı farklı popülasyonlarda farklılık gösterir. Otozomal resesif ataksiler arasında Friedreich ataksisi kolaylıkla AT olarak yanlış teşhis edilebilir: her iki durum da erken başlangıçlı serebellar ataksi, polinöropati ve sistemik tutulum ile ortaya çıkabilir. Diğer otozomal resesif serebellar ataksiler metabolik, konjenital, dejeneratif, mitokondriyal olabilir. Metabolik bozukluklar abetalipoproteinemi, serebrotendinöz ksantomatozis ve Refsum hastalığını içerir. Kalıtsal ataksilerden Joubert sendromu ve dejeneratif durumlar arasında Charlevoix-Saguenay spastik ataksisi ve NARP sendromu (nöropati, ataksi, retinitis pigmentosa), dizartri ve oftalmopleji ile birlikte duyusal ataksik nöropati, infantil başlangıçlı spinoserebellar ataksi ve Marinesco-Sjogren sendromu göz önünde bulundurulmalıdır.

Okülomotor Apraksi ile Ataksi

Okülomotor apraksi AT’nin ayırt edici bir belirtisidir. Ancak bunun bulunabileceği başka bozukluklar da vardır. Okülomotor apraksi tip 1 ve 2 ile birlikte ataksi, erken başlangıç ​​yaşı ile karakterize edilen otozomal resesif ataksilerdir. AT hastalarında yaygın olarak bulunan sistemik semptomlar bu diğer formlarda karakteristik olarak görülmez.

Prognoz

AT’de genel sağ kalım, tekrarlayan enfeksiyonları önlemek ve kitle lezyonlarını mümkün olduğu kadar erken tespit etmek için devam eden gözetim taramasıyla iyileştirilebilir. Genellikle AT’nin klasik formundan etkilenen hastalar erken yetişkinliğe ulaşabilir. Hastalığın atipik formları tipik olarak daha hafif bir fenotip ve çok daha uzun bir yaşam beklentisiyle ortaya çıkar. Medyan hayatta kalma süresinin 19 ila 25 yıl olduğu ve 2 büyük grupta geniş değişkenlik gösterdiği kaydedildi.

Komplikasyonlar

AT’nin hem yaşam kalitesini hem de uzunluğunu etkileyen birçok ciddi komplikasyonu olabilir.

AT potansiyel olarak birden fazla organ sistemini tutabilen sistemik ve nörolojik bir hastalıktır. Komplikasyonlar çoktur ve şunları içerebilir:

 

Kognitif bozukluk

Nörolojik defisitler

Disfaji

Artan düşme riski

Diyabet

Akciğer hastalığı

Fırsatçı enfeksiyonlar dahil tekrarlayan enfeksiyonlar

Malign hastalık

Bu hastalarda sık görülen tekrarlayan akciğer enfeksiyonları ve kısıtlayıcı akciğer hastalığının kombinasyonu bronşektazi ve interstisyel akciğer hastalıklarına yol açabilir.

Hasta Eğitimi

AT’li ebeveynler ve hastalar, malignite açısından izlemenin ve tekrarlayan enfeksiyonun önlenmesinin önemi konusunda eğitilmelidir. Antibiyotik reçete edilirse ilaç uyumu ve yetersiz tedavinin sonuçları derinlemesine açıklanmalıdır. Bu hastaların ciddi radyosensitiviteleri nedeniyle, röntgen ve gama ışınlarına maruz kalmaktan kaçınılmalıdır.

AT otozomal resesif bir şekilde kalıtsal olduğundan, önceki incelemelerde tipik sağlık eğitimi ve izlemenin yanı sıra genetik danışmanlık önerilmektedir. Aile üyelerine, gebelik sırasında etkilenen bir hastanın kardeşlerinin %25 etkilenme şansı, %50 asemptomatik taşıyıcı olma şansı ve %25 etkilenmeme ve taşıyıcı olmama şansının olduğu konusunda bilgi verilmelidir. ATM heterozigotları veya taşıyıcılarının kansere yakalanma riski daha yüksektir. Etkilenen bir aile üyesinde ATM varyantları belirlendikten sonra, risk altındaki akrabalar için taşıyıcılık testi, yüksek riskli gebelik için doğum öncesi test ve preimplantasyon genetik testi yapılmalıdır.

AT ile ilgili akılda tutulması gereken gerçekler

Telenjiektaziler ciltte küçük, kırmızımsı veya mor kümeler halinde görünen küçük, genişlemiş kan damarlarıdır.

AT ayrıca serebello-okülokütanöz telanjiektazi veya AT ile immün yetmezlik olarak da bilinir. İsim olarak Louis Bar sendromu olarak bilinir.

ATM gen mutasyonu taşıyıcılarında kanser riski artar ve bunun sonucunda yaşam beklentisi kısalır. Taşıyıcılarda radyosensitivitenin görülme sıklığı halen tartışılmaktadır.

Önceki çalışmalara dayanarak, 40 ila 50 yaşları arasındaki tüm kadın taşıyıcılara ve 25 yaş ve üzeri kadın ATM c.7271T>G mutasyon taşıyıcılarına meme kanseri için yoğunlaştırılmış sürveyans programları verilmelidir. Ayrıca tüm taşıyıcılar, kardiyovasküler hastalıkları ve diyabeti etkileyebilecek yaşam tarzı faktörlerinin farkında olmalıdır.

AT, genellikle erken çocukluk döneminde gözlenen nadir, çoklu sistemle ilerleyen bir durum olduğundan, AT hastaları, karmaşık ihtiyaçlarını yönetmek ve tedavi olmadan hastalık yükünü en aza indirmek için koordineli multidisipliner bakıma ihtiyaç duyar. Toplumda rehberliğe özel hemşirelik ve yardımcı sağlık hizmeti sağlayıcılarından oluşan bir ekibe ihtiyaç vardır. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada terapötik egzersiz, inspiratuar kas eğitimi ve erken beslenme değerlendirmesi ve müdahalesinin faydalı olduğu belirtildi.

Referanslar

1.

Sirajwala AA, Khan S, Rathod VM, Gevariya VC, Jansari JR, Patel YM. Ataksi – Telenjiektazi : Bir Olgu Sunumu ve Kısa Bir İnceleme. Cureus. 2023 Mayıs; 15 (5):e39346. [ PMC ücretsiz makalesi ] [ PubMed ]

2.

Savitsky K, Bar-Shira A, Gilad S, Rotman G, Ziv Y, Vanagaite L, Tagle DA, Smith S, Uziel T, Sfez S, Ashkenazi M, Pecker I, Frydman M, Harnik R, Patanjali SR, Simmons A, Clines GA, Sartiel A, Gatti RA, Chessa L, Sanal O, Lavin MF, Jaspers NG, Taylor AM, Arlett CF, Miki T, Weissman SM, Lovett M, Collins FS, Shiloh Y. Bir ürüne sahip tek bir ataksi telenjiektazi geni PI-3 kinaza benzer. Bilim. 23 Haziran 1995; 268 (5218):1749-53. [ PubMed ]

3.

Amirifar P, Ranjouri MR, Yazdani R, Abolhassani H, Aghamohammadi A. Ataksi – telenjiektazi : Klinik özelliklerin ve moleküler patolojinin gözden geçirilmesi. Pediatr Alerji İmmunol. 2019 Mayıs; 30 (3):277-288. [ PubMed ]

4.

Aguado J, Gómez-Inclán C, Leeson HC, Lavin MF, Shiloh Y, Wolvetang EJ. Ataksi – Telanjiektazi’de yaşlanmanın ayırt edici özellikleri . Yaşlanma Res Rev. 2022 Ağustos; 79 :101653. [ PubMed ]

5.

Shiloh Y. Ataksi – telenjiektazide serebellar dejenerasyon : Genom kararsızlığı için bir vaka. DNA Onarımı (Amst). 2020 Kasım; 95 :102950. [ PubMed ]

6.

Amirifar P, Ranjouri MR, Lavin M, Abolhassani H, Yazdani R, Aghamohammadi A. Ataksi – telenjiektazi : epidemiyoloji, patogenez, klinik fenotip, tanı, prognoz ve yönetim. Uzman Rev Clin Immunol. 2020 Eylül; 16 (9):859-871. [ PubMed ]

7.

Kaseb H, Rayi A, Hozayen S. StatPearls [İnternet]. StatPearls Yayıncılık; Treasure Island (FL): 19 Eylül 2022. Kromozom İnstabilitesi Sendromları. [ PubMed ]

8.

Taylor AMR, Rothblum-Oviatt C, Ellis NA, Hickson ID, Meyer S, Crawford TO, Smogorzewska A, Pietrucha B, Weemaes C, Stewart GS. Kromozom instabilitesi sendromları. Nat Rev Dis Primerleri. 19 Eylül 2019; 5 (1):64. [ PMC ücretsiz makalesi ] [ PubMed ]

9.

Rothblum-Oviatt C, Wright J, Lefton-Greif MA, McGrath-Morrow SA, Crawford TO, Lederman HM. Ataksi telenjiektazi : bir inceleme. Orphanet J Nadir Dis. 25 Kasım 2016; 11 (1):159. [ PMC ücretsiz makalesi ] [ PubMed ]

10.

Gilad S, Bar-Shira A, Harnik R, Shkedy D, Ziv Y, Khosravi R, Brown K, Vanagaite L, Xu G, Frydman M, Lavin MF, Hill D, Tagle DA, Shiloh Y. Ataksi – telenjiektazi : kurucu etkisi Kuzey Afrika Yahudileri arasında. Hum Mol Genet. 1996 Aralık; 5 (12):2033-7. [ PubMed ]

11.

Swift M, Morrell D, Cromartie E, Chamberlin AR, Skolnick MH, Bishop DT. Amerika Birleşik Devletleri’nde ataksi – telanjiyektazinin görülme sıklığı ve gen sıklığı . Ben J Hum Genet. 1986 Kasım; 39 (5):573-83. [ PMC ücretsiz makalesi ] [ PubMed ]

12.

Nissenkorn A, Ben-Zeev B. Ataksi telenjiektazi . Handb Clin Neurol. 2015; 132 :199-214. [ PubMed ]

13.

De la Cruz Córdoba EA, González Medrano JA, Herrera Mora P, Gómez-Garza G, González-Serrano ME, Yamazaki-Nakashimada MA, Correa-Ramírez CA. Ataksi – Telanjiektazili Meksika Pediatrik Hastalarında Serebellar Bilişsel Afektif Sendrom . Beyincik. 2024 Nisan; 23 (2):363-373. [ PubMed ]

14.

Shao L, Wang H, Xu J, Qi M, Yu Z, Zhang J. Ataksi – Çin’de telenjiektazi : yeni bir ATM varyantı ve literatür taramasına ilişkin bir vaka raporu. Ön Nörol. 2023; 14 :1228810. [ PMC ücretsiz makalesi ] [ PubMed ]

15.

Sun JK, Wong GC, Chow KH. DNA hasarı tepkisi ile merkezi karbon metabolik ağı arasındaki çapraz konuşma, ataksi – telanjiektazide Purkinje nöronlarının seçici kırılganlığının temelini oluşturur . J Neurochem. 2023 Ağustos; 166 (4):654-677. [ PubMed ]

16.

Mitiagin Y, Barzilai A. Ataksi – mutasyona uğramış telenjiektazi , serebellar bütünlük ve işlevsellikte önemli bir rol oynar. Nöral Yenileme Res. 2023 Mart; 18 (3):497-502. [ PMC ücretsiz makalesi ] [ PubMed ]

17.

Zaki-Dizaji M, Akrami SM, Abolhassani H, Rezaei N, Aghamohammadi A. Ataksi telanjiektazi sendromu: ek iş ATM’si. Uzman Rev Clin Immunol. 2017 Aralık; 13 (12):1155-1172. [ PubMed ]

18.

Subramanian GN, Yeo AJ, Gatei MH, Coman DJ, Lavin MF. Ataksi – Telanjiektazide Metabolik Stres ve Mitokondriyal Disfonksiyon . Antioksidanlar (Basel). 28 Mart 2022; 11 (4) [ PMC ücretsiz makalesi ] [ PubMed ]

19.

Hwang M, Jun DW, Song BR, Shim H, Lee CH, Kim S. Ataksi – Telenjiektazi Mutasyonu Otolizozom Oluşumunda Yer Almaktadır. Biomol Ther (Seul). 01 Eylül 2023; 31 (5):559-565. [ PMC ücretsiz makalesi ] [ PubMed ]

20.

Kumada S. [ Ataksi Telenjiektazi ]. Beyin Siniri. 2019 Nisan; 71 (4):380-382. [ PubMed ]

21.

Wu H, Liu Q, Shan X, Gao W, Chen Q. ATM, NCOA4’ü fosforile ederek ferritinofajiyi ve ferroptozu düzenler. Otofaji. 2023 Temmuz; 19 (7):2062-2077. [ PMC ücretsiz makalesi ] [ PubMed ]

22.

Verhagen MM, Martin JJ, van Deuren M, Ceuterick-de Groote C, Weemaes CM, Kremer BH, Taylor MA, Willemsen MA, Lammens M. Klasik ve varyant ataksi – telanjiektazide nöropatoloji . Nöropatoloji. 2012 Haziran; 32 (3):234-44. [ PubMed ]

23.

Greenberger S, Berkun Y, Ben-Zeev B, Levi YB, Barziliai A, Nissenkorn A. Ataksi – telenjiektazi sendromunun dermatolojik belirtileri . J Am Acad Dermatol. 2013 Haziran; 68 (6):932-6. [ PubMed ]

24.

Lin DD, Barker PB, Lederman HM, Crawford TO. Ataksi – telanjiektazili yetişkinlerde beyin anormallikleri . AJNR Am J Nöroradiol. 2014 Ocak; 35 (1):119-23. [ PMC ücretsiz makalesi ] [ PubMed ]

25.

Kulcsarova K, Baloghova J, Necpal J, Skorvanek M. Cilt Hastalıkları ve Hareket Bozuklukları: Düz Görüşte Saklanma. Mov Disord Kliniği Uygulaması. 2022 Temmuz; 9 (5):566-583. [ PMC ücretsiz makalesi ] [ PubMed ]

26.

Nissenkorn A, Levi YB, Vilozni D, Berkun Y, Efrati O, Frydman M, Yahav J, Waldman D, Somech R, Shenhod E, Menascu S, Ben-Zeev B. Ataksi – telenjiektazili çocuklarda nörolojik sunum : küçük kafadır Çevre hastalığın ayırt edici özelliği mi? J Pediatr. 2011 Eylül; 159 (3):466-471.e1. [ PubMed ]

27.

Theis M, Donath H, Woelke S, Bakhtiar S, Salzmann-Manrique E, Zielen S, Kieslich M. Ataksi – telanjiektazili çocuklarda ve genç erişkinlerde periferik polinöropati . Eur J Neurol. 2023 Aralık; 30 (12):3842-3853. [ PubMed ]

28.

Woods CG, Taylor AM. Britanya Adaları’ndaki ataksi telenjiektazi : Etkilenen 70 kişinin klinik ve laboratuvar özellikleri. QJ Med. 1992 Şubat; 82 (298):169-79. [ PubMed ]

29.

Hoche F, Daly MP, Chutake YK, Valera E, Sherman JC, Schmahmann JD. Ataksi – Telanjiektazide Serebellar Kognitif Afektif Sendrom . Beyincik. 2019 Nisan; 18 (2):225-244. [ PubMed ]

30.

Natale VAI, Cole TJ, Rothblum-Oviatt C, Wright J, Crawford TO, Lefton-Greif MA, McGrath-Morrow SA, Schlechter H, Lederman HM. Ataksi telenjiektazide büyüme . Orphanet J Nadir Dis. 10 Mart 2021; 16 (1):123. [ PMC ücretsiz makalesi ] [ PubMed ]

31.

Nissenkorn A, Levy-Shraga Y, Banet-Levi Y, Lahad A, Sarouk I, Modan-Moses D. Ataksi telanjiektazide endokrin anormallikleri : ulusal bir kohorttan bulgular. Pediatr Arş. 2016 Haziran; 79 (6):889-94. [ PubMed ]

32.

Nowak J, Horst A. Çeşitli hastalıklarda lenfosit yüzeyinin immünolojik heterojenliği. Ann Med Sect Pol Acad Sci. 1975; 20 (3):173-84. [ PubMed ]

33.

Liptai Z. [ Ataksi telenjiektazi . Birincil bağışıklık yetersizliklerinde nörolojik tutulumun bir prototipi. Orv Hetil. 2018 Aralık; 159 (49):2057-2064. [ PubMed ]

34.

Méndez-Echevarría A, Caminoa MB, Del Rosal T, Casas I, Pozo F, Pascual-Pascual SI, García-Romero M, Cámara C, Calvo C. Ataksi – Telenjiektazili Çocuklarda Solunum Virüslerinin Rolü . Virüsler. 09 Mayıs 2021; 13 (5) [ PMC ücretsiz makalesi ] [ PubMed ]

35.

Olsen JH, Hahnemann JM, Børresen-Dale AL, Brøndum-Nielsen K, Hammarström L, Kleinerman R, Kääriäinen H, Lönnqvist T, Sankila R, Seersholm N, Tretli S, Yuen J, Boice JD, Tucker M. Kanser hastalarında ataksi – telenjiektazi ve kuzey ülkelerindeki akrabalarında. J Natl Kanser Enstitüsü 17 Ocak 2001; 93 (2):121-7. [ PubMed ]

36.

Chennamadhavuni A, Lyengar V, Mukkamalla SKR, Shimanovsky A. StatPearls [İnternet]. StatPearls Yayıncılık; Treasure Island (FL): 17 Ocak 2023. Lösemi. [ PubMed ]

37.

Pastorino L, Dalmasso B, Allavena E, Vanni I, Ugolini F, Baroni G, Croce M, Guadagno A, Cabiddu F, Andreotti V, Bruno W, Zoppoli G, Ferrando L, Tanda ET, Spagnolo F, Menin C, Gangemi R , Massi D, Ghiorzo P. Ataksi – Telenjiektazi Melanomda Mutasyonlu Heterozigotluk Kaybı. Uluslararası J Mol Sci. 16 Aralık 2022; 23 (24) [ PMC ücretsiz makalesi ] [ PubMed ]

38.

Raslan IR, de Assis Pereira Matos PCA, Boaratti Ciarlariello V, Daghastanli KH, Rosa ABR, Arita JH, Aranda CS, Barsottini OGP, Pedroso JL. Tipik Ataksi Telanjiektazi Ötesi: Ataksi Telenjiektazi Benzeri Bozukluklar Nasıl Tanımlanır ? Mov Disord Kliniği Uygulaması. 2021 Ocak; 8 (1):118-125. [ PMC ücretsiz makalesi ] [ PubMed ]

39.

Lohmann E, Krüger S, Hauser AK, Hanagasi H, Güven G, Erginel-Unaltuna N, Biskup S, Gasser T. Ataksi – telanjiektazide klinik değişkenlik . J Neurol. 2015 Temmuz; 262 (7):1724-7. [ PubMed ]

40.

Taylor AM, Damat A, Byrd PJ. Ataksi – telenjiektazi benzeri bozukluk (ATLD) – klinik sunumu ve moleküler temeli. DNA Onarımı (Amst). 2004 Ağu-Eylül; 3 (8-9):1219-25. [ PubMed ]

41.

Federighi P, Ramat S, Rosini F, Pretegiani E, Federico A, Rufa A. Ataksi – Telenjiektazi Benzeri Bozuklukta Karakteristik Göz Hareketleri: Açıklayıcı Bir Hipotez. Ön Nörol. 2017; 8 :596. [ PMC ücretsiz makalesi ] [ PubMed ]

42.

Jończyk-Potoczna K, Potoczny J, Szczawińska-Popłonyk A. Ataksi – telenjiektazi -Radyologun yaklaşımı olan çocuklarda görüntüleme . Ön Pediatr. 2022; 10 :988645. [ PMC ücretsiz makalesi ] [ PubMed ]

43.

Alyasin S, Esmaeilzadeh H, Ebrahimi N, Nabavizadeh SH, Nemati H. Ataksi – Telenjiektazinin Klinik Sunumu . Arch İran Med. 2019 01 Aralık; 22 (12):682-686. [ PubMed ]

44.

Lnu P, Sehgal V, Kapila S, Gulati N, Bhalla Sehgal L. Servikal Distoni Olarak Sunulan Ataksi Telenjiektazi . Cureus. 2022 Ekim; 14 (10):e30723. [ PMC ücretsiz makalesi ] [ PubMed ]

45.

van Os NJH, Haaxma CA, van der Flier M, Merkus PJFM, van Deuren M, de Groot IJM, Loeffen J, van de Warrenburg BPC, Willemsen MAAP., AT Çalışma Grubu. Ataksi – telenjiektazi : multidisipliner tedavi için öneriler. Dev Med Çocuk Nörol. 2017 Temmuz; 59 (7):680-689. [ PubMed ]

46.

Ünes S, Tunçdemir M, Eroğlu-Ertuğrul NG, Kerem Günel M. Ataksi – Telenjiektazide Fizik Tedavinin Etkinliği : Bir Vaka Sunumu. Pediatr Phys Ther. 01 Temmuz 2021; 33 (3):E103-E107. [ PubMed ]

47.

Brueggemann A, Bicvic A, Goeldlin M, Kalla R, Kerkeni H, Mantokoudis G, Abegg M, Kolníková M, Mohaupt M, Bremova-Ertl T. Ataksili Altı Hastada Asetil-DL-Lösin’in Ataksi ve Downbeat-Nystagmus Üzerindeki Etkileri Telanjiektazi . J Çocuk Nörol. 2022 Ocak; 37 (1):20-27. [ PubMed ]

48.

Saberi-Karimian M, Beyraghi-Tousi M, Mirzadeh M, Gumpricht E, Sahebkar A. Ataksi – Telenjiektazili Bir Hastada N-Asetil-DL-Lösin’in Nörolojik Semptomlar Üzerine Etkisi : Bir Vaka Çalışması. Beyincik. 2023 Şubat; 22 (1):96-101. [ PubMed ]

49.

Palau F, Espinós C. Otozomal resesif serebellar ataksi. Orphanet J Nadir Dis. 17 Kasım 2006; 1 :47. [ PMC ücretsiz makalesi ] [ PubMed ]

50.

Le Ber I, Dürr A, Brice A. Okülomotor apraksi ile otozomal resesif serebellar ataksi. Handb Clin Neurol. 2012; 103 :333-41. [ PubMed ]

51.

Crawford TO, Skolasky RL, Fernandez R, Rosquist KJ, Lederman HM. Ataksi telenjiektazide hayatta kalma olasılığı . Arch Dis Çocuğu. 2006 Temmuz; 91 (7):610-1. [ PMC ücretsiz makalesi ] [ PubMed ]

52.

Veenhuis S, van Os N, Weemaes C, Kamsteeg EJ, Willemsen M. Ataksi – Telanjiektazi . İçinde: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Gripp KW, Amemiya A, editörler. GeneReviews ® [İnternet]. Washington Üniversitesi, Seattle; Seattle (WA): 19 Mart 1999. [ PubMed ]

53.

McGrath-Morrow SA, Lederman HM, Aherrera AD, Lefton-Greif MA, Crawford TO, Ryan T, Wright J, Collaco JM. Ataksi telanjiektazili çocuklarda ve genç erişkinlerde solunum fonksiyonu . Pediatr Pulmonol. 2014 Ocak; 49 (1):84-90. [ PMC ücretsiz makalesi ] [ PubMed ]

54.

Donath H, Hess U, Kieslich M, Theis M, Ohlenschläger U, Schubert R, Woelke S, Zielen S. Ataksi Telenjiektazili Hastalarda Diyabet : Ulusal Bir Kohort Çalışması. Ön Pediatr. 2020; 8 :317. [ PMC ücretsiz makalesi ] [ PubMed ]

55.

van Os NJ, Roeleveld N, Weemaes CM, Jongmans MC, Janssens GO, Taylor AM, Hoogerbrugge N, Willemsen MA. Ataksi – telenjiektazi mutasyona uğramış heterozigotlar için sağlık riskleri : sistematik bir inceleme, meta-analiz ve kanıta dayalı kılavuz. Clin Genet. 2016 Ağu; 90 (2):105-17. [ PubMed ]

56.

Tiet MY, Horvath R, Hensiek AE. Ataksi telenjiektazi : nöroloğun bilmesi gerekenler. Neurol’u uygulayın. 2020 Ekim; 20 (5):404-414. [ PubMed ]

57.

Arora A, Bajaj S, Rathod N, Hegde AU. Dopaya Duyarlı Distoni: Ataksi – Telenjiektazi’nin Erken Bir Sunumu . Ann Indian Acad Neurol. 2022 Kasım-Aralık; 25 (6):1167-1169. [ PMC ücretsiz makalesi ] [ PubMed ]