Spinal Musküler Atrofi (SMA) Hastalığı Nedir?

Spinal Musküler Atrofi (SMA) hastalığı, omurilikteki hareket ettirici sinir hücrelerinde ilerleyici yıkım sonrası kas yıkımı ve güçsüzlüğü ile seyreden genetik bir hastalıktır.

SMA Hastalığının görülme sıklığı ne kadardır?

Ülkemizde SMA hastalığının görülme sıklığı ve taşıyıcılık oranları net olarak bilinmemekle birlikte, son yıllarda ülkemiz için yıllık yeni vaka sayısının 130-180 (ortalama: 150) arasında olduğu tahmin edilmektedir. T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Çocuk ve Ergen Sağlığı Daire Başkanlığı verilerine göre 2022 yılı itibariyle ülkemizde yaklaşık 3000 SMA hastasının izlendiği bilinmektedir. Hastaların gidişatı hastalığın tipine (SMA tip 1, SMA tip 2 vb.) bağlıdır. Hastalığın tipleri bulgularının başlama zamanı ve genetik sonuçlara göre belirlenmektedir.

SMA hastalığının sebebi nedir?

SMN1 isimli gende meydana gelen genetik mutasyonlar (bozukluk) nedeni ile SMA hastalığı görülmektedir.

SMA hastalığının belirtileri nelerdir ve hastalık nasıl ilerler?

Her SMA alt tipinde belirtiler ve bulguların şiddeti farklı olsa da benzer belirtiler ortaya çıkar. Giderek artan kas zayıflığı ve yutma becerilerinin azalması bu hastalıkta ortaya çıkabilecek belirti ve bulgulardır. Nihayetinde hastalar, günlük ihtiyaçları için ailelere ve bakıcılara bağımlı hale gelmektedir. Bu durum özellikli SMA tip 1’ de tedavi verilmediği takdirde oldukça hızlı ve kaçınılmazdır.

SMA hastalığının tipleri nelerdir?

Hastalığın anne karnında başlayan tipinden (SMA tip 0), erken bebeklik (SMA tip 1), çocukluk (SMA tip 2 ve 3), geç çocukluk (SMA tip 3) ve erişkin (SMA tip 4) dönemde bulguları başlayan tiplere kadar değişen tipleri mevcuttur. Bebeklik döneminde başlayan tipinde (SMA tip 1) beslenme güçlüğü, cılız ses, başını tutamama, kas zayıflığı ve güçsüzlük ile seyreden gevşek bebek görünümü şeklinde bulgular görülür. Daha geç dönem başlangıçlı tiplerinde (SMA tip 2 ve 3 gibi) oturamama, ayakta durma ve yürümede zorluk, ördekvari yürüyüş şekli görülebilmektedir. Hastalığın tüm tiplerinin tanısı muayene bulgularına ek olarak genetik analiz ile konulmaktadır.

SMA hastalığı nasıl teşhis edilir?

Güncel bilgiler ışığında hastalığın tanısı ülkemizde 9 Mayıs 2022’de başlayan ve doğan tüm bebeklere yapılan yenidoğan topuk kanı testleri ile doğum sonrası ilk 1 ay içinde konabilmektedir. Bu tarihten önce doğan çocuklar ise SMA hastalığına ait bulgular varlığında yapılan genetik testler ile (SMN genine yönelik) teşhis edilir.

Gen ve kromozom nedir? Genetik hastalık ne demektir?

En basit haliyle kromozomları kitapçıklara, genleri ise o kitapçıklar içindeki yazılı bilgilere benzetebiliriz. Bu kitapçıklar (kromozomlar) vücudumuzdaki hücreler içinde 46 adet olarak bulunur. Çocuk anne karnında ilk oluşmaya başladığında bu kromozomların yarısını anneden diğer yarısını babadan alır. Bu kitapçıklar (kromozomlar) içinde yazılı binlerce bilgi (genler) bulunur. Çocuğun oluşum aşamasından başlayarak tüm hayatı boyunca vücudundaki tüm işlemler bu kitapçıklardaki bilgiler ışığında düzenlenir. Organların oluşumu, hepsinin yerli yerince yerleşmesi, büyüme, gelişme, saç rengi, yüzünün şekli, boyunun ne kadar uzayacağı gibi tüm işlemler bu kitapçıkta (kromozom) bulunan yazılı bilgiler (genler) aracılığıyla yönetilir ve düzenlenir. Bu kromozomlar bir kişide bazen eksik ya da fazla olabilir. Bazen kromozom içinde yazılı olan bilgileri taşıyan genlerde harf hatası, kelime eksiği olabilir (mutasyon). Bazen bir sayfanın tamamı kopmuş olabilir. Bazen aynı sayfa ya da kelimeler yanlışlıkla iki defa yazılmış olabilir. Bu nedenlerle bu kromozomların ve genlerin vücudumuzda yönettikleri yukarıda sayılan işlemler yanlış ya da eksik yönetilebilir. Kısacası genetik hastalıklarda vücudumuza yanlış ya da eksik sinyaller gönderilir. Böylece, bir veya birden çok organ olması gerektiği gibi gelişemeyebilir. Eksiklik olabilir. Veya bu organların vücudumuzda yaptığı görevlerde eksiklik ya da yanlışlık olabilir. Böylece çeşitli organlarda hastalıklar ortaya çıkar. Bu tür hastalıklara genetik hastalık denmektedir.

SMA hastalığı genetik (ırsi) olarak nasıl aktarılır?

Hücrelerimizde toplam 46 adet kromozom (kitapçık) bulunmaktadır. Kromozomlar içinde yazılı olan genlerimizin büyük çoğunluğu çift kopyadır. Hastalıkla ilişkili olan genin tek bir kopyasının bozukluğunda hastalık ortaya çıkıyorsa bu duruma baskın kalıtım (dominant) denir. Hastalığın ortaya çıkması için her iki gen kopyasının bozukluğunun görüldüğü duruma çekinik kalıtım (resesif) denilmektedir. Çekinik kalıtım denen durumda hasta olan çocuğun her iki ebeveyni genellikle taşıyıcıdır. Ailenin bir sonraki gebeliklerinde çocuklarının hasta olma ihtimali cinsiyet ayrımı gözetmeksizin %25’tir.  Ülkemizde akraba evliliği yapanların oranı %20 civarındadır. Hatta bazı bölgelerde bu oran %40’a kadar yükselmektedir. Akraba evliliğinin nadir olduğu ülkelerde çekinik geçiş gösteren hastalıklar tüm doğuştan olan hastalıkların % 4’ünü oluştururken, bu oran akraba evliliğinin yaygın olduğu ülkelerde önemli bir artış göstermektedir. Akraba evliliği oranının yüksek olduğu ülkemizde, bu hastalıkların görülme sıklığının yüksek olduğu bilinmelidir.
SMA hastalığı çekinik kalıtım (otozomal resesif) olarak aktarılır. Otozomal resesif bir bozukluk, genin her iki kopyasının da bozuk olduğu (her ebeveynden bir tane) ve düzgün çalışmadığı anlamına gelir. Bu nedenle hastalık, biyolojik ebeveynleri hastalığın anormal genini (taşıyıcı birey) taşıyan, ancak fiziksel olarak bundan etkilenmeyen bir bireyde ortaya çıkar. Bir birey anormal gen kopyaları çifti ile doğmuşsa, hastalık ortaya çıkacaktır

SMA hastalığının tedavisi var mıdır?

SMA hastalığında erken dönemde başlandığında hastalığın gidişatını iyileştiren tedavi seçenekleri mümkündür. Bu hastalık ile ilgili şuan için 3 adet ilaç bulunmaktadır. Birincisi ülkemizde Temmuz 2017’den beri tip 1 SMA, Nisan 2019’dan beri tip 2 ve 3 SMA hastalarına uygulanan Nusinersen (Spinraza) adlı ilaçtır. Belli aralıklarla hastane yatışı yapılarak belden iğne ile yapılan (intratekal tedavi yöntemi) bu ilaç ülkemizdeki birçok tedavi merkezinde uygulanmaktadır. İkinci ilaç Onasemnogene abeparvovec (Zolgensma) adlı ilaçtır. 24 Mayıs 2019’da Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi’nden (FDA), 19 Mayıs 2020’de ise Avrupa İlaç Kurumu’ndan (EMA) onay almıştır. Damardan enjekte edilen bir ilaç olup ülkemizde henüz uygulamaya girmemiştir. Üçüncü ilaç ise Risdiplam’dır (Evrysdi). Bu ilaç 8 Ağustos 2020’de Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi’nden (FDA), 30 Mart 2021’de ise Avrupa İlaç Kurumu’ndan (EMA) 2 aylıktan büyük tüm hastalar için onay almıştır. Bu ilacın özelliği ise ağızdan alınan şurup şeklinde olmasıdır. Ancak bu ilaç da ülkemizde henüz kullanım onayı almamıştır.
Ülkemizde kullanım onayı olan Nusinersen adlı ilaçla erken tedavi uygulandığında hastalığın gidişatında yüz güldürücü sonuçlar elde edilmeye başlanmıştır.

Anne ve/veya babada SMA hastalığı için taşıyıcılık varsa bir çocukta SMA olma ihtimali nedir?

Her ikisi de SMN geninde otozomal resesif (çekinik kalıtım) mutasyon (bozukluk) taşıyan (SMA taşıyıcısı) anne ve babadan doğan bir çocuğun, hasta olma olasılığı % 25’tir (4’te 1). Bir bozuk geni alma ve taşıyıcı olma ihtimali % 50 (2’de 1) olacaktır. Çocuğun iki normal genle doğması ve bu nedenle etkilenmeme (taşıyıcı değil) olasılığı % 25 (4’te 1) vardır.
Herhangi bir hamilelikte, bir çocuğun ebeveynlerinden bir veya her iki geni miras alma olasılığı her seferinde aynıdır.

Genetik danışma

Bir çocuğun SMA hastalığı olduğunu öğrendikten sonra herhangi bir belirti göstermeyen taşıyıcı kardeşleri olabilir. Kardeşlerin hastalığın taşıyıcıları olması ve bunun ileriki yaşlarında aile seçimlerini nasıl etkileyebileceğini öğrenmek mümkün olabilir. Ebeveynler ek çocuk sahibi olmayı düşünüyorlarsa, genetik uzmanı tavsiyesine ve desteğine erişebilirler. Doğum öncesi (Prenatal) test, gelecekteki herhangi bir gebeliğin erken aşamalarında mümkün olabilir

SMA hastalığının erken teşhis ve tedavisi mümkün müdür?

Erken tanı ve tedavi ile hastalığın seyrinde yüz güldürücü sonuçlar elde edilebilir. Bu nedenle erken tanı ve tedavi için son bir yılda tarama testleri kullanıma girmiştir. 9 Mayıs 2022’de başlatılan tarama testi ile Türkiye’de doğan tüm bebeklerden topuk kanı alınarak SMA hastalığının kesin tanısının konulması mümkündür. Bu uygulama ile hastaların tanı alma ve tedaviye başlama yaşı erkenden mümkün olmaktadır. Böylelikle hastalarda hareket (motor) fonksiyonlarının daha iyi olması mümkün olmuştur. Bir diğer tarama testi ise ülkemizde 27 Aralık 2021’de çocuk sahibi olacak baba adaylarına yapılmaktadır. Çiftlerden birinin taşıyıcı olduğu belirlendiğinde, diğer çifte de taşıyıcılık bakılarak taşıyıcılık varlığında sağlıklı çocuk sahibi olabilmeleri için genetik danışma seçenekleri sunulabilmektedir. Ayrıca yine ülkemizde 2022 yılı itibariyle Sağlık Bakanlığı tarafından daha önce SMA hastalığı tanılı çocuğu olan ve sağlıklı başka çocuğu olmayan ailelere (preimplantasyon genetiği ile) tüp bebek tedavisi ile sağlıklı çocuk sahibi olabilmeleri için çalışmalara da başlanmıştır.

Dr. Gamze Sarıkaya Uzan
Çocukluk Çağı Nörodejeneratif Hastalıkları Araştırma Derneği